MODULO DI REGISTRAZIONE

*Cognome

*Nome

Socio - Associazione

Non Socio

Relatore

Indirizzo

Cap

Città

Stato

*Telefono

Fax

*e-mail

Ente di appartenenza

Indirizzo

Stato

P. Iva / Codice Fiscale

Accompagnatore

VERSAMENTO PER

Iscrizione partecipante

Iscrizione accompagnatore

IVA 20%

TOTALE

PAYMENT BY
Bonifico Bancario a mezzo Banca
a favore di: Medin S.r.l. c/c 4618 c/o Banca Popolare di Novara Agenzia n. 620 Napoli - ABI 5608 CAB 3400

Numero Carta Scadenza

Ho interesse a: ricevere il secondo annuncio

Partecipare al convegno

Data